ST and SC Migrants Application Form by SDO or DC

Issued Certificate Details by Circle Officer / अंचलाधिकारी के द्वारा निर्गत प्रमाण पत्र का विवरण

Reason for Apply / आवेदन का कारण *

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कृपया अंचल अधिकारी द्वारा निर्गत प्रमाण पत्र का सन्दर्भ संख्या दर्ज करे / Please enter Reference No. of certificate issued by Circle Officer.

Certificate Reference Number / सन्दर्भ संख्या *

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FULL NAME / पूरा नाम *

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Date of Issue / निर्गत करने की तिथि *

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State1 *

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District1 *

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Subdivision1 *

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Issuing Authority *

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Deputy Commissioner

Sub Divisional Officer

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Personal Details / व्यक्तिगत विवरणी

Full Name / पूरा नाम *

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Gender/ लिंग *

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Date Of Birth / जन्म तिथि *

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Mobile Number *

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E-Mail

Father/Mother Details/ पिता/माता की विवरणी

Father Name / पिता का नाम *

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Religion/ धर्म *

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Category / जाति वर्गीकरण *

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Caste Name / जाति *

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Reference Number/ सन्दर्भ संख्या *

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Caste Certificate Issuing Autority /जाति प्रमाण पत्र निर्गत प्राधिकार *

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Date of Issue / जारी करने की तिथि *

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Certificate will be issued on the basis of Caste of Applicant's father /प्रमाण पत्र आवेदक के पिता के जाति के आधार पर जारी किया जायेगा | *

Present Address/वर्तमान पता

Present Address/वर्तमान पता *

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Application shall fill Present address properly like house no / flat no / gali/mohalla / land mark etc./आवेदक वर्तमान पता पूर्ण रूप से भरेंगे यथा - मकान संख्या / फ्लैट संख्या , गली ,मोहल्ला , पहचान का स्थान इत्यादि

Town/Village /शहर/गाँव *

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Country/देश *

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State/राज्य *

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District/जिला

Sub Division/ अनुमंडल *

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Circle / अंचल *

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Police Station / थाना *

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Post Office /डाकघर *

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Mohalla / Tola ( मोहल्ला / टोला ) *

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PIN Code / पिन कोड *

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**Application flow on the basis of present address / आवेदन वर्तमान पते पर अग्रसारित होगा *

State of Origin Address (State/UTs migrated therefrom) / आव्रजक का स्थायी पता

Permanent Address of Migrant / आव्रजक का स्थायी पता *

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Application shall fill Permanent address properly like house no / flat no / gali/mohalla / land mark etc./आवेदक स्थायी पता पूर्ण रूप से भरेंगे यथा - मकान संख्या / फ्लैट संख्या , गली ,मोहल्ला , पहचान का स्थान इत्यादि

Town/Village (शहर /गाँव ) *

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Country / देश *

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State / राज्य *

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District / जिला

Police Station /थाना *

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Post Office / डाकघर *

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PIN / पिन *

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Declaration / घोषणा

I certify that above submitted details are true to my knowledge and beleif. If any of he information is found to be wrong , the benefit availed in term of employement/Admission/reservation at the behest of the caste certiifcate shall stand cancelled and I shall be laible for legal actions as applicable under section 193 of IPC etc.

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपर्युक्त विवरण मेरी जानकारी में सत्य है। अगर सूचना गलत पायी जाती है तो इसके आलोक में प्राप्त जाति प्रमाण पत्र के आधार पर प्राप्त मेरा नियोजन/नामांकन/आरक्षण से प्राप्त अन्य सुविधा रद्द करते हुए धारा 193 भा॰द॰वि॰ एवं अन्य सुसंगत धाराओं के तहत् कार्रवाई की जा सकती है।

Do you consent to share your email Id and mobile number with Rapid Assessment System developed by Government of India for taking your feedback on the service? Yes/No *

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Yes

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Dummy